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  CANCERS PROFESSIONNELS ET

APTITUDE MEDICALE AUX TRAVAUX

à propos de

l'arrêt du Conseil d'Etat du 09 octobre 2002

A DOMONT (1)

 

I - Citations et commentaires

1/ Le médecinne garantit pas l'absence de tout risque

1-1 L'arrêt du Conseil d'Etat du 09 octobre 2002 consécutif au recours contre le décret du 1er février 2001 (2001-97) précise à propos des mesures générales qui s'imposent à l'employeur pour assurer la sécurité et protéger la santé des salariés...

"...qu'en aucun cas (ces mesures et les dispositions prises dans le décret 2001-97) n'impliquent le médecin du travail qui se borne à attester de l'absence decontre-indication médicale particulière pour un salarié, garantisse à ce dernier l'absence de tout risque ou de dangerosité de l'exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction".

1-2 Commentaires

Quid alors de la réponse sanitaire aux aspirations des salariés en matière de risque cancérogène au travail ?

Déjà mal indemnisés faute d'être suffisamment informés de leurs droits à réparation, ils demandent surtout à ne pas être victimes de ce type de pathologie qu'elle soit réglementairement imputable au travail, ou liée à celui-ci mais "non indemnisable".

L'arrêt reconnaît à juste titre que l'intervention du médecin du travail ne garantit pas au salarié l'absence de tout risque professionnel, elle ne le peut d'ailleurs pas, particulièrement pour ce risque, mais pas seulement.

Compte tenu de ceci, nous sommes donc en droit aujourd'hui de nous demander ce que peut en la matière garantir pour le risque spécifique des cancers professionnels, l'intervention clinique du médecin du travail constatant une "absence de contre-indication médicale pour le salarié examiné". Un tel examen peut-il être conclu par un avis médical d'aptitude "aux travaux" (Art. R.231-56-11a1 I)

2/ Déceler les risques particuliers du salarié

2-1 Ce même arrêt poursuit:

"Considérant, enfin, que les médecins du travail disposent de plusieurs éléments d'ordre génétique, comportemental ou historique pour apprécier les risques particuliers que courent individuellement les salariés à être exposés à des agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction..., le décret attaqué n'est pas entaché d'erreur manifeste d'appréciation en ce qu'il confère à ces médecins le soin de déceler les risques particuliers que peuvent présenter certains salariés".

Rappelons tout de même que la médecine du travail

i) n'a pas pour rôle l'exclusion des salariés qui "présenteraient des risques particuliers" mais pour objectif la promotion de la santé au travail (2)par une participation, au titredu tiers temps, à la maîtrise technique des risques professionnels;

ii) et que le responsable de cette maîtrise est l'employeur (Art.L.231-2 du Code du Travail et décret de juillet 2005)

2-2 Commentaires

a- "éléments d'ordre génétique"

Les tests génétiques sont illicites en santé au travail (3), seul l'interrogatoire lors de l'examen clinique à la recherche d'antécédents familiaux est ici envisageable, mais son utilité est dérisoire face aux enjeux que la problématique professionnelle de maîtrise des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction, soulève

De plus aucun texte scientifique validé n'existe pour évaluer médicalementl'impact immédiat ou différé des risques sanitaires de ce type, et ceci quelles que soient les doses et débits de doses toxiques habituellement rencontrés en milieu de travail. Surveillance et prévention médicale ne veut pas dire en santé au travail: prédiction.

b- "éléments d'ordre comportemental ou historique"

L'interrogatoire médical lors de l'examen clinique en médecine du travail est ici aussi la seule voie "raisonnable" (4)d'investigations pour l'analyse des éléments d'ordre comportemental ou historique dont il est question dans l'arrêt. Les praticiens connaissent bien les limites de confiance de tous les "interrogatoires cliniques": ignorance, oublis..

3/ A quand la réforme et que faire dans l'attente?

Dès lors on peut considérer ce texte comme scientifiquement, médicalement et éthiquement "très problématique". Il est malgré tout juridiquement opposable.

Que faire alors dans l'attente de "La Réforme", compte tenu de l'obligation réglementaire en matière de formulation des avis médicaux d'aptitude qui comme chacun le sait s'impose aux médecins du travail exerçant dans le secteur privé ?

II - Attitude pratique proposée au médecin du travail à cette difficulté

1/ Compatibilité du poste de travail avec la promotion de la santé

Conformément à ce que nous proposions (5) il y a près de 10 ans à propos du risque amiante et il y a 5 ans dans une analyse critique de l'article R. 231-56-11a1 1 du Code du Travail (6), s'il apparaît logique que tout salarié dispose de la capacité médicale indispensable pour répondre aux exigences de protection individuelle qu'impliquent certains risques professionnels et/ou les tâches qu'on leur confie, c'est avant tout, le poste de travail qui doit être compatible avec la préservation de la santé de l'opérateur (7), et non ce dernier qui devraitêtre "médicalement apte" à une exposition à des risques professionnels non ou insuffisamment maîtrisés.

2/ Capacités médicales et activités de sécurité

La notion "d'aptitude médicale" qui figure dans le Code du Travail peut, à l'extrême rigueur, être de manière générale, entendue comme une non-contre-indication médicale à l'exécution de la (ou des) tâche(s) "prescrites"; cependant devant une incapacité médicale relative, ce sont les conditions de travail qui devront être adaptées (logique de "maintien dans l'emploi"). Cette régle sera générale et systématique sauf à certains postes de sécurité pour lesquels malgré une maîtrise effective des risques professionnels par l'employeur (8), des exigences de capacité médicales spécifiques pourront être justifiées. En effet l'accès à certains postes peut être subordonné à des conditions médicales particulières (conduite de véhicule, d'engins, travail hyperbare..)

Il convient en effet de comprendre, qu'au-delà des contraintes inhérentes à certaines tâches, indépendamment des enjeux économiques et financiers, il peut aussi exister les limites techniques à l'adaptation du travail à l'Homme. Les définir relèvera d'une rélexion collective; une fois validée uneintervention médicale spécifique sera parfois nécessaire afin d'évaluer les capacités médicales et les éventuelles incapacités constitutives de contre-indications à l'accès ou à la poursuite desdites activités. Tout devra être fait pour réduire au maximum le nombre de ces situations de travail (adaptation au travail). Le médecin restera devant de tels contextes particulièrement vigilant quant au respect des régles éthiques qu'impose le respect des droits des patients.

3/ Port des éléments de protection individuelle (EPI)

Par contre ni la formulation de non-contre-indications aux travaux, ni celle d'un avis d'aptitude au poste ne sont scientifiquement et éthiquement acceptables pour les travaux exposant à des risques cancérogènes. Sauf peut-être dans le seul cas spécifique d'une maîtrise "totale" d'un risque connu, ce qui revient à le supprimer (principe de précaution). C'est ce que propose d'ailleurs le Code du Travail Article L. 231 -2 IIa: "Eviter les risques". Il n'y a plus alors de dilemme car plus de risque spécifique connu "sauf que..." (9)

Comme tous les spécialistes de la santé au travail le savent, ce type d'objectif est le plus souvent ( SAUF CAS DE TRAVAIL EN VASE CLOS) quasi impossible à réaliser, d'autant que les risques sont multiples et pas tous bien connus. Dès lors, l'avis du médecin formulé en se référant à l'écrit de l'employeur (10) doit être compris et devra être rédigé comme une évaluation des capacités médicales nécessaires pour permettre le port des éléments de protection individuelle qu'imposerait l'existence d'un risque résiduel (11). Etant bien entendu que le risque collectif a été au préalable dûment envisagé et traité.

4/ Faire connaître les limites des possibilités médicales

Il conviendra demain plus qu'hier, que le médecin explique plus clairement lors du colloque singulier notamment, mais aussi à un niveau collectif dans le cadre du tiers temps, que les avis médicaux ainsi émis n'apportent qu'une relative certitude quant à la prévention des conséquences médicales à long terme reliables aux risques profesionnels. La maîtrise technique partielle du risque au poste ne peut garantir que le risque soit bien évité, sauf à supprimer les facteurs de risques en cause, ce qui n'est possible que dans les cas de risques avérés ou suspectés.

Comte tenu de la loi du 04 mars 2002, relative à l'information des patients, la traçabilité de l'avis médical sera assurée par le médecin du travail non seulement dans le dossier du patient, mais ausi sur la fiche médicale de non-contre-indication au port des EPI. Les modalités de délivrance de celle-ci seront bien conformes aux régles relatives au respect du secret médical et restera obligatoirement subordonné à la rédaction par l'employeur de la fiche individuelle d'évaluation et de maîtrise des risques au poste régulièrement actualisée et transmise au médecin.

5/ Elargir la compréhension sociale du concept de pathologie professionnelle.

La pathologie professionnlle, au-delà de sa reconnaissance et de son indemnisation, doit être considérée comme une pathologie environnementale "non naturelle". Seule une maîtrise technique du risque apparaît donc éthiquement acceptable, le rôle du médecin se limitant à une surveillance médicale, comme le prévoyait en son temps la loi de 1946 (vigiance sanitaire).

Les limites des connaissances médico scientifiques particulièrement devant le risque cancérogène, ne sauraient cependant justifier l'invalidation de toute intervention clinique en santé au travail. La médecine du travail est et restera longtemps encore utile

i) pour le développement des connaissances face à certains risques professionnels non ou mal connus

ii) pour l'évaluation des capacités/incapacités médicales indispensables pour mener à bien certaines activités professionnelles de sécurité

iii) ou pour la surveillance médicale de la santé des travailleurs compte tenu du caractère souvent incomplet de la maîtrise technique des risques au poste de travail

III - CONCLUSION

La nature du risque cancérogène professionnel fait, qu'à son propos le corps médical ne peut "raisonnablement" ni formuler de non-contre-indication médicale à la tâche, ni à fortiori "d'avis d'aptitude médicale aux travaux".

Comme d'autres, nous sommes donc en désaccord avec ce que le décret du 1 er février 2001 promulgue et avec ce que cet arrêt du Conseil d'Etat évoque au final en confortant une obligation réglementaire qui déjà promulguée en 1992, s'est vu réaffirmée et renforcée en 2001. Au-delà du risque cancérogène au travail, une vraie Réforme accompagnant le passage de la médecine du travail à la santé au travail s'impose donc.

(1) Consultation de pathologie professionnelle Hôpital Corentin Celton APHP

(2) Directive du Conseil de l'Europe du 12 juin 1989, livre II titre III du Code du Travail et loi de 1946 Article L.240-2 du Code du Travail

(3) J O du Sénat du 03/09/1998 page 2837, réponse à la question écrite N° 05643 du 22/01/1998

(4) Terme utilisé en référence à la loi en préparation pour les personnes handicapées qui définit ainsi la nature de l'obligation d'adaptation du poste de travail par l'employeur

(5) Dans l'analyse critique du décret 92-1261 du 03 décembre 1992 promulgué dans le cadre de la prévention du risque amiante (revue préventique 1996); dans les commentaires des résultats d'une enquête rapportée dans le Quotidien du médecin N°6718 du 31 mai 2000; et dans un poster présenté au 26ème congrès national de médecine du travail Lille en 2002

(6) Cet article concerne "la fiche d'aptitude établie en application de l'article R. 241-57"

(7) Santé sécurité au travail et fonctions publiques (Masson 2002) et de la médecine à la santé au travail (1998 Editions de santé Editions Octarès)

(8) En cas de travail en milieu ouvert ou de déplacement professionnel: la maîtrise du risque professionnel n'est que partiellement accessible à l'employeur qui ne peut par exemple maîtriser intégralement le risque routier qu'encourent sur la route ses salariés en mission

(9) Tous les risques liés à l'utilisation des produits chimiques dans l'industrie, sont loin d'être tous évalués de manière exhaustive au plan du risque cancérogène. Les connaissances en la matière restent insuffisantes justifiant une vigilance médicale scientifiquement crédible et spécifiquement organisée

(11) Certains y verront déjà un problème sanitaire et éthique; ceci doit être tranché et débattu au plan social